بیمه درمان گروهی

معرفی بیمه نامه

بیمه درمان قراردادی هست که به موجب آن بیمه گر در قبال دریافت حق بیمه، هزینه های درمان مازاد بر سهم بیمه گران اولیه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و….) شخص بیمه شده را جبران می کند.
بیمه شدگان : تمامی کارکنان شاغل(رسمی، قراردادی، پیمانی)که بطور تمام وقت در استخدام بیمه گذار هستند به همراه اعضاء خانواده و اشخاص تحت تکفل خود تحت پوشش قرار می‌گیرد.
حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز نموده و باعث وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
بیماری : عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن مطابق با تشخیص پزشک.
فـرانشیـز: درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد هست که تامین آن بعهده بیمه گذار است.

اهداف و مزایا

یکی‌ از انواع‌ پوششهای‌ بیمه‌ای‌، بیمه‌ درمان است‌. باتوجه‌ به‌ اینکه‌ بشر همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماریها بوده است‌ ناچار برای‌ بهبودی‌ و معالجه‌ متقبل‌ هزینه های سنگین‌ پزشکی‌، دارو و اعمال‌ جراحی‌ و همچنین مخارج‌ بیمارستان‌ می گردد.

به‌ منظور کمک‌ به‌ مردم‌ در چنین‌ مواردی‌، شرکتهای‌ بیمه‌ ، بیمه های درمان را ارائه‌ می‌کنند. همچنین‌ در اغلب‌ کشورها کارکنان‌ دولت‌ یا واحدهای‌ صنعتی‌ و تولیدی‌ از طرح ‌بیمه های درمان گروهی استفاده‌ می‌کنند. در حال‌ حاضر بیمه‌ درمان ‌ یکی‌ از رشته های مهم‌ بیمه‌ در کشورهای‌ جهان‌ شمرده‌ می گردد. این‌ نوع‌ بیمه‌ در کشور ایران‌ به‌ صورت‌ گروهی‌ عرضه‌ می شود.

بازار هدف

• تمامی کارکنان رسمی، قراردادی و پیمانی که به صورت تمام وقت در استخدام بیمه گذار می باشند به همراه اشخاص تحت تکلف آن  ها
• فرزندان دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال به تحصیل
• فرزندان پسر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت تا سن 20 سال تمام. در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی تحصیلی تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان پزشکی و دکترا تا سن 26 سال تمام
• نوزادان در بدو تولد
• فرزندان معلول ذهنی و جسمی بدون در نظر گرفتن سقف سنی آن  ها
• شرایط دریافت بیمه مازاد درمان :

گروه با هدفی غیر از دریافت پوشش بیمه درمان تشکیل شده باشند.

تمامی اعضای گروه بیمه گر اولیه داشته باشند

گروه دارای مدارک و مستنداتی مانند پروانه فعالیت، مجوز کسب و کار و … از طرف مراکز صلاحیت دار باشند

حداقل 50 درصد اعضای گروه براساس لیست پرداخت حق بیمه متقاضی بیمه باشند

تعهدات و خسارات تحت پوشش

1- بیمه مازاد درمان گروهی

سازمانهای موفق برای بالابردن رضایتمندی کارکنان خود انواع خدمات رفاهی و درمانی را برای آنها فراهم می نمایند زیرا در این صورت هست که کارکنان به کارفرمای خود وفادار مانده و در برای تحقق اهداف سازمان گام بر می دارند.

بیمه درمان مازاد گروهی برای گروه های بالای 50 نفر و با هدف جبران هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی، هزینه های تشخیصی و پاراکلینیکی بیمه شدگان مازاد بر سهم بیمه گران اولیه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و …) تا سقف پوششهای ثبت شده در قرارداد، مورد تعهد قرار می گیرد.
هزینه های درمان بیمارستانی و اعمال جراحی: شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare (که مدت زمان بستری کمتر از یک روز باشد)، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف، هزینه عمل دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن
هزینه های مرتبط با رفع انکساری دید چشم، اگر نقص بینایی هر چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر (قبل ار عمل)جمعا برای هر دو چشم ” سه دیوپر” و یا بیشتر باشد
هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی مطابق با دستور پزشک معالج ( داخل و خارج شهری)
هزینه های زایمان طبیعی و سزارین
هزینه اعمال جراحی مهم: شامل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی، نخاع (باستثناء دیسک ستون فقرات)، گامالایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان تا دو برابر سقف تعهدات هزینه های بند یک
هزینه های پاراکلینیکی (1)، شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و سی تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکو کاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری
هزینه های پاراکلینیکی (2)، شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار مثانه، نوار عصب، آنژیوگرافی چشم، شنوایی سنجی، بینایی سنجی و هولتر مانیتورینگ قلب
هزینه های جراحیهای مجاز سرپایی و بدون بستری، شامل: شکستگی  ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی (به استثناء رفع عیب دید چشم)
هزینه های نازایی و ناباروری
هزینه های خدمات آزمایشگاهی، شامل: آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی و یا صدمه شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
هزینه های دندان پزشکی
هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله پس از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر لازم باشد
هزینه های عینک طبی و لنز تماس طبی
هزینه های مربوز به خرید سمعک
هزینه تشخیص بیماریها و ناهنجاریهای جنین
هزینه های ویزیت و دارو

2- بیمه درمان خانواده

تعهدات بیمه درمان خانواده شامل بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare و هزینه پاراکلینیکی برای خود بیمه شده و اعضای خانواده تحت تکلف او (مطابق با شرایط بیمه نامه) می باشد

شرایط فسخ قرارداد

موارد فسخ بیمه نامه و روش تسویه حق‌بیمه: بیمه‌ گر و یا بیمه‌ گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید:
1 موارد فسخ از‌طرف بیمه‌ گر:
1-1 عدم‌پرداخت تمام و یا قسمتی از حق‌بیمه یا اقساط آن در سررسید.
1-2 هرگاه بیمه‌ گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید یا از اظهار مطالبی خودداری نماید به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌ گر موضوع خطر تغییر یابد یا از اهمیت آن کاسته شود.
1-3 در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم‌موافقت بیمه‌ گذار با افزایش حق‌بیمه.
2 موارد فسخ از‌طرف بیمه‌ گذار:
2-1 درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌ گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
2-2 درصورتی‌که فعالیت بیمه‌ گر به‌هردلیل متوقف شود.
2-3 در صورت توقف فعالیت بیمه‌ گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.
3 روش تسویه حق‌بیمه در موارد فسخ:
3-1 در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌ گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می گردد.
3-2 در صورت فسخ از‌طرف بیمه‌ گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می گردد (کسر ماه یک ماه تمام منظور می شود)؛ بنابراین درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه نامه بیشتر از ۷۰ ‌درصد باشد، بیمه‌ گذار متعهد هست مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به۷۰‌ درصد برسد به بیمه‌ گر پرداخت نماید.
روش فسخ
۱- درصورتی‌که بیمه‌ گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف هست موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌ گذار اطلاع دهد، در‌این‌صورت بیمه نامه یک‌ماه بعد از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌ گذار، فسخ‌شده تلقی می گردد.
۲- بیمه‌ گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌ گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا نماید. دراین‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور و یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ‌شده تلقی می گردد.
* مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌ گر می بایست حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری بعد از تاریخ دریافت تمامی اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آن ها مقدار خسارت وارده و حدود تعهد خویش را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت نماید.
* کتبی‌بودن اظهارات: هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌ گذار و بیمه‌ گر در رابطه با این بیمه نامه می بایست به‌طور‌کتبی به آخرین آدرس اعلام‌شده ارسال شود.

مراحل صدور

1. مشتری اقدام به عقد قرارداد بیمه درمان می کند .
2. قیمت بیمه در این نوع بیمه تابع تعهدات مورد درخواست، مقدار سقف مربوطه، فرانشیز تعهدات، تعداد اشخاص و سن آن ها است.
3. بیمه گذار باید برای پوشش بیمه شدگان نسبت به ارسال لیست پرسنل و اشخاص تحت تکفل ایشان که دارای بیمه گر اول می‌باشند بر مطابق با اطلاعات مورد درخواست بیمه گر اقدام کند.

مدارک لازم

1. ارائه درخواست کتبی
   2. تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه‌ گذار و یا وکیل قانونی او

راهنمای دریافت خسارت

خدمات درمان بستری در مراکز درمانی طرف قرارداد
– در صورت نیاز به خدمات درمان (بستری) در مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران‌‌‍ (sos)و به منظور دریافت معرفی نامه و بهره برداری صحیح و به موقع از تعهدات بیمه درمان گروهی، می‌توانیداز طریق تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) درخواست دریافت معرفی نامه را ارائه فرماید
شرکت کمک رسان به منظور رفاه شما و سرعت در ارائه خدمات با صدها بیمارستان، مراکز جراحی محدود، کلینیکهای تخصصی و مراکز تشخیصی در تهران و شهرستانها طرف قرارداد هست.

خواهشمند هست در صورت نیاز به اطلاع از مشخصات و اطلاعات تماس مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد با شرکت کمک رسان ایران (sos) در سرتاسر کشور ، به وب سایت اینترنتی شرکت بیمه سرمد به آدرس www.sarmadins.ir یا شرکت کمک رسان به آدرس www.Iranassistance.com و نیز ازطریق نصب نرم افزار”همراه بیمه سرمد”(دانلود از سایت کافه بازار درhttp://cafebazaar.ir مراجعه فرموده یا مراتب را به صورت تلفنی استعلام فرمائید.
در تماس با شرکت کمک رسان ایران (sos) برای دریافت معرفی نامه بیمارستانی، ضرورت دارد تا نسبت به ارائه اطلاعات زیر اقدام فرمائید:
• نام بیمه گذار
• نام، نام خانوادگی بیمه¬شده اصلی
• نام و نام خانوادگی بیمار
• گواهی پزشک معالج مبتنی بر دلیل نیاز به بستری در بیمارستان
• نام بیمارستان و تاریخ بستری
• تلفن تماس
-کمک رسان بعد از دریافت اطلاعات فوق و انطباق خدمات درخواستی با پوشش بیمه جاری، نسبت به صدور معرفینامه و ارسال آن برای مرکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد خود ، اقدام خواهد کرد.
-تاکید می شود که معرفی نامه از طرف شرکت کمک رسان ایران برای مرکز تشخیصی و درمانی ارسال می گردد و نیازی به مراجعه حضوری بیمار به دفاتر شرکت کمک رسان ایران(sos) برای دریافت معرفی نامه وجود ندارد . تنها لازم هست تا بعد از ارسال معرفی نامه ، بیمار با ارائه کارت شناسایی (کارت ملی) به قسمت پذیرش بیمارستان ، از خدمات لازم بهره مند گردد.
خدمات تشخیص و درمانی (بستری ، درمان سرپایی و پاراکلینیکی) در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد
در صورت نیاز به خدمات تشخیصی و درمانی (بستری،درمان سرپایی و پاراکلینیکی)در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران (sos) ، بعد از طی شدن مراحل درمانی، تمامی مدارک مرتبط با هزینه¬های انجام شده برای درمان بیماران خویش را که به تایید مرکز تشخیصی و درمانی و نیز پزشک معالج رسیده است

برای دریافت خسارت، ً مستقیماً به رابط بیمه ای در شرکت/سازمان خود تحویل فرمایید تا بعد از تجمیع و در برای انجام مراحل پرداخت ، از طریق بیمه گذار برای دفاتر شرکت کمک رسان ایران (sos) در سراسر کشور ، ارسال گردد.
هزینه های درمانی برابر با مفاد قرارداد بیمه و تعرفه بستری و درمان در بیمارستانهای طرف قرارداد هم درجه محاسبه و تامین می شود.
فرانشیز سهمی از خسارت درمان می باشد که به عهده بیمار هست . در محاسبات مبلغ خسارت قابل پرداخت به بیمار ، این سهم اعمال نمی شود.
پوشش بیمه ای شما ممکن هست برای برخی شرایط و بیماریها ، دارای استثنائات باشد. ارائه خدمات از طرف شرکت کمک رسان ایران در محاسبه و پرداخت ، تابع همان استثنائات خواهد بود
در صورت مراجعه به اورژانس بیمارستان و ضرورت بستری، مراتب را از همان جا به کمک رسان ایران‌(sos)اعلام نمائید.

فرایند دریافت خسارت

مدارک لازم برای دریافت هزینه درمان
بیمه شدگان محترم لازم هست در مواردی که هزینه های تشخیصی و درمان خویش را راساً پرداخت کرده اند، برای جبران خسارت ، مدارک پزشکی زیر را ارائه کنند
هزینه های بستری در بیمارستانها و مراکز درمانی خصوصی
1. اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان و حسابداری بیمارستان مربوطه، صورت حساب بیمارستانی: فاکتوری هست که در آن هزینه اتاق عمل لوازم مصرفی جراحی، ریکاوری، تخت روز (هتلینگ)، همراه، دارو، تصویربرداری، آزمایشگاه، نوارقلب، خدمات، فیزیوتراپی و تشکیل پرونده….. درج شده است.
2. اصل و یا فتوکپی برگ و یا برگهای شرح عمل (گزارش اتاق عمل) ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء جراح و یا جراحان مربوطه و مهر بیمارستان.
3. اصل برگ خلاصه پرونده، برگ یا برگهای هست که در آن سیر بیماری درج شده است
4. اصل گواهی پزشک معالج مبتنی بر تشخیص بیماری، ذکر عمل یا اعمال جراحی انجام شده و حق العمل دریافتی از بیمار ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء. پزشک .
5. اصل گواهی پزشکان مشاور مبتنی بر دلیل مشاوره و تعدادویزیتها ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء.
6. اصل گواهی پزشکی بیهوشی مبتنی بر مدت زمان و نوع بیهوشی ممهور به مهر نظام پزشکی و امضاء برای بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند.
7. اصل برگه های آزمایش ممهور به مهر بیمارستان و آزمایشگاه بیمارستان مربوطه.
8. اصل نسخ دارویی ممهور به مهر بیمارستان، داروخانه و پزشک. و……..
مدارک لازم برای دریافت هزینه های بستری در بیمارستان دولتی
1. اصل برگ دوم صورتحساب بیمارستان که مرتبط با بیمار است
2. خلاصه پرونده و شرح معالجات اطاق عمل و بیهوشی.
3. اصل رسید مبلغ پرداختی به حسابداری بیمارستان بابت فرانشیز و تفاوت هزینه ها.
4. در صورتی که از بیمار مبالغی بعنوان تفاوت هزینه دارو ، تفاوت لوازم مصرفی و غیره دریافت شده باشد اصل ریز نسخ هزینه های پرداختی دریافت گردد.
مدارک لازم برای دریافت هزینه های پاراکلینیکی و سرپائی در مراکز خصوصی یا دولتی
• تصویر و یا اصل درخواست پزشک معالج
• اصل رسید صندوق (رسید هزینه)
• اصل و یا تصویر جواب ( مثال جواب سونوگرافی، جواب ام آر آی، و غیره ……..)
استثنائات:
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌ گر خارج هست:
• اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می گردد، به جز این که ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
• عیوب مادرزادی به جز این که مطابق با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌ گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
• سقط جنین به جز در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
• ترک اعتیاد.
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذیصلاح.
• فعل و انفعالات هسته‌ای.
• هزینه اتاق خصوصی به جز در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌ گر.
• هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال به جز در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌ گر.
• جنون.
• جراحی لثه.
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. به جز به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌ گر
• جراحی فک به جز آنکه به‌علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
• هزینه‌ های مرتبط با معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
• رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌ گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات و یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی و یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
• تمامی هزینه‌ های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
نکات تکمیلی
تاکید می شود که : بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد هست
• در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌ گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده نماید، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌ های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود
• در مواردی که بیمه شده بدون دریافت معرفی نامه به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌ گر مراجعه کند هزینه‌ های مربوطه حد اکثر تا تعرفه ثبت شده در قرارداد بیمه‌ گر با مراکز درمانی مربوط پرداخت می شود.
• در مواردی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه کند، هزینه‌ های مربوطه بر پایه تعرفه وزارت بهداشت و درمان محاسبه و پرداخت می شود.
• در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌ گران مکمل، بیمه‌ گر موظف هست باقی‌مانده هزینه‌ های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت نماید؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌ گران به مبلغی بیش از هزینه‌ های انجام‌شده نمی باشد. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌ گر پایه، فرانشیز ثبت شده در قرارداد از هزینه‌ های مزبور کسر می شود. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌ گرها (بیمه گر پایه و یا بیمه گر مکمل) معادل یا بیشتر از مقدار فرانشیز ثبت شده در بیمه نامه شود فرانشیز کسر نمی شود.
روش پرداخت هزینه درمان
1-پرداخت از طریق حساب بانکی
در زمان انعقاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی، باید بیمه گذار در لیست اسامی بیمه شدگان نسبت به اعلام شماره حساب هر یک از بیمه شدگان در یک بانک واحد با شماره شبا ، اقدام کند . در اینصورت هزینه درمان مستقیماً به حساب بیمه شد گان واریز می شود.
2-پرداخت بصورت چک به بیمه گذار
اگر بیمه گذار نسبت به اعلام شماره حساب بیمه شدگان در لیست اسامی اقدام ننماید .پرداخت هزینه درمان طی یک فقره چک بانضمام لیست خسارت دیدگان با ذکر مبلغ خسارت هر یک از بیمه شدگان به بیمه گذار تحویل می گردد تا متعاقباً بیمه گذار نسبت به پرداخت مبلغ خسارت درمان اقدام کند.

جهت خرید این بیمه نامه می توانید از طریق صفحه سفارش آنلاین بیمه اقدام نمایید و یا با شماره تلفن 44098225 تماس حاصل فرمایید.

مطالب مرتبط: